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导读：在“公立医疗，如何补偿？”-第35期卫生政策上海圆桌会议上，上海市儿童医院院长于广军结合自身过往多年在医院及医保局的工作经历，多角度的论述了价值医疗在医院中的应用与研究。他认为，所有的补偿制度最终都应该是一种有效的激励机制，激励的方向应该是让医院提供有价值的医疗，从而推动医院的高质量发展。
正文：
在本次会议上，上海市儿童医院院长于广军结合自身过往多年在医院及医保局的工作经历，多角度的论述了价值医疗在医院中的应用与研究。他认为，所有的补偿制度最终都应该是一种有效的激励机制，激励的方向应该是让医院提供有价值的医疗，从而推动医院的高质量发展。
于广军指出，美国比较早地提出了价值医疗这一概念，这和当时美国当时的现实情况有关系。一方面医疗费用快速增长，另一方面在医疗费用支出比较大的情况下，健康结果却不能令人满意。从宏观角度来讲，美国提供的医疗服务其成本效益结果是比较差的。因此，美国提出了价值医疗的理念。
价值医疗剑指费用的快速增长和不满意的健康结果。造成这样的结果主要有五点因素：一是不必要的医疗服务；二是不透明的医疗收费；三是对医疗质量和安全的重视程度不够；四是碎片化的服务体系；五是以结构和过程为主的医保支付制度。
推动价值医疗有几个关键要素：一是支付制度要进行改革；二是信息要更加透明；三是要明确怎样才是有比较好的成本效益的治疗。只有知道最佳实践才能进行改进，针对具体人群采取有成本效益的措施。
的价值增值导向的系列举措包括：一是药品零加成、耗材联动；二是辅助用药监测，减少不必要的辅助用药；三是检验检查互认，减少重复检验检查；四是医保战略性购买集中采购；五是医保支付方式改革，比如总额预付、按DRG付费。
临床路径是为了保证较好的医疗质量而规定必须采取的措施，但由于缺乏循证医学依据，许多临床路径的价值尚不明确。推动新技术、新项目应用的临床重点专科建设等，可以提升医疗质量和经济收益。三级公立医院绩效考核关注质量，但考核方法仍有缺陷，如过于注重结构而未注重结果。医保价格谈判增加新药是价值增值导向的一个举措。
从价值医疗的视角审视我国医改，存在诸多问题和挑战。首先，国家倡导形成紧密型医疗联合体，但是否真正形成责任共同体和价值医疗共同体仍不确定。其次，结果的测量比较难，因为缺乏较好的医疗健康结果的衡量标准。此外，医疗价格存在不合理的问题，需要进行改革。
价值医疗的发展方向和措施
尽管我们已经看到了价值医疗的发展潜力，但从目前的实施手段和措施来看，实现真正的价值医疗仍有较大的差距。近年来，上海市儿童医院开始朝价值医疗转型发展，致力于高质量发展。具体来说，包括以下几个方面：
1. 发展理念：国家卫健委倡导医院将发展理念从以疾病诊治为中心转向全程健康管理为中心。
2. 医学模式：倡导预防、预测、个性化和精准医学。
3. 组织体系：从单个医院向区域联合体运行。
4. 发展战略：从规模外延式量的增加转向以价值为导向的内涵提升质量。然而，如何实现这一目标以及医院是否能够成功运行，需要考虑外部政策的保障问题。
5. 发展路径：要实现高质量发展，需要转变方向、稳增长、调结构、强特色、重质量、控成本和提效益。
6. 运营管理：强调精益量化，以证据为驱动；强调一线参与、共享协同。
2016年，上海市儿童医院成立了上海第一家母乳库，这体现了价值医疗的理念。因为喂养捐赠的母乳可以有效降低早产儿NEC(坏死性小肠结肠炎)的发生率，但这样一来普通外科的病人就减少了。因此，价值医疗虽然可以提供有价值的医疗服务，但从医院的角度来看，直接经济收益可能会减少。
价值医疗既是一个方向，也是一个过程。医院靠情怀朝着这个方向发展，但外部政策支持也至关重要。如果没有合适的政策支持和引导，医院不可能长期朝着这个方向发展。一旦运行不下去，就不会再朝这个方向发展。
上海市儿童医院在实践中探索了价值医疗的发展方向，主要从以下几个方面着手：
1. 发展专科特色技术，开展全面质量认证；
2. 以绩效为杠杆，病例分型为基础，推动提升内涵；
3. 完善成本管理体系，加强采购管理；
4. 加强药品耗材使用管理，推进检验检查互认；
5. 建设综合运营数据平台，以证据驱动绩效改进；
6. 建设儿科医联体，促进整合型服务。
如何发展价值医疗
1. 在质量管理认证方面，通过一些质量体系保证医院的质量安全。即使结果无法保证，至少要保证质量和安全这一底线。例如，实施全面质量管理，采用国际标准化组织(IOS)体系认证来强化制度与执行，有效保证质量和安全；开展DNV(挪威船级社)认证培训，打造国际医疗质量标准，对医疗安全的风险识别和管理进行管理。实际上，从成本效益的角度来看，医疗安全是投入较多而收益较少的行为，但从社会效益角度来看是有益的。
018年，我们医院成为上海首家通过HIMSS(医疗信息与管理系统学会)7级认证的医院。这一认证是评价医疗机构信息化建设水平的重要标准，意味着我们医院实现了临床闭环管理(安全)、无纸化流程改造(高效)、智能临床决策(智能)等方面的突破。
为进一步提升内涵，我们以绩效为杠杆，病例分型为基础进行推动。具体方法包括：对出院病人的绩效考核中，将绩效(劳务价值)等于出院病人数(业务数量)、病例难度系数(技术风险)和出院病人基数绩效三者相乘；确定病例系数难度时，首先对疾病进行分类，如A型、B型、C型和D型，根据不同类型的病例难度系数进行区分；计算CD型率，即C型和D型病例数的总和与收治病例总数的比值，以此来调整各个科室的难度系数，如PICU和血液科等高难度科室。
在成本管理体系方面，我们完善了院、科两级全成本核算，推进项目成本和单病种成本核算。项目成本核算旨在为政府部门提供价格改革依据，例如针对儿科效益较差的问题，通过大量项目成本核算作为上海市儿科医疗价格调整的依据。在病种成本管理方面，我们结合临床路径，选择儿童常见、多发病种进行探索。此外，我们还成立了专门的采购中心，加强采购的专业性和规模性，以及在耗材管理方面采取严格准入论证、加强采购谈判、强化系统控制度等措施。在药品采购与利用管理方面，我们建立了完善的医院药品采购目录，健全药事管理委员会职能，加强药品采购价格谈判，利用阳光采购平台降低采购价格。
最后，我们加强药品、耗材使用管理，推进检验检查互认。通过这些措施，我们不断提升医院的服务质量和管理水平，为患者提供更加安全、高效、智能的诊疗服务。
价值医疗是指在保证医疗质量的前提下，通过优化医疗服务流程、提高医疗效率、降低医疗成本等手段，实现医疗资源的合理配置和利用，从而为患者提供更加安全、便捷、高效、优质的医疗服务。
为了推进价值医疗，可以从以下几个方面入手：
1. 加强药品使用控制，重点如高值药品、辅助用药、抗生素、国家监控药品、中成药，避免大处方；
2. 合理控制卫生材料使用，尤其是高值耗材的使用；
3. 推进互联互通互认，避免不必要的重复检查检验；
4. 建设综合运营数据平台，以证据驱动绩效改进。打造建立大数据显示平台，实时了解经济运营状况；业务数据与经济数据的深度融合，提升医院运营分析的速度、精度、深度；为医院运营决策提供强有力的支持。数据平台可以进行全院数据检测绩效分析、科室差距分析、手术室利用效率分析、内涵质量分析等；
5. 儿科医疗联合体的组建。我们在2012年建立了普陀儿科医疗联合团队，2016年组建了西部儿科医疗联合体。同时在推动医防结合项目，这也是价值医疗的一个方向。我本人牵头做过的基于多学科合作的区域高危儿管理的医防结合项目，它涉及到多学科的合作，也涉及到三级医院、区级妇幼保健院和社区分层的管理，以及不同层级之间信息的互联互通。我们会对高危儿进行分级，分级以后确定其到哪个层级的医院诊治。经过这么多年的努力，我院的业务量在上海同级、同类医院当中排在前列，业务的效能、能力也在不断提升；
6. 建立行业标杆与相关的信息系统是重要手段。不仅仅是单个医院要做，而是卫生行政部门、办医机构，或者联盟，都应该要建立类似的行业标杆和相应的信息系统；
7. 建设医联体的核心是建立整合型医疗服务体系；
8. 医保支付方式应由按量补偿向按价值补偿转变。
